■ [별지 제4호서식]

개인정보 조회 동의서

본인은 「수산업 ㆍ 어촌 발전 기본법 시행령(이하 “법 시행령”이라 한다)」제3조제3항 및 해양수산부고시 「어업인 확인서 발급규정」(이하 “고시”라 한다)에 따라 지방해양수산청장이 본인에 대하여 어업인 확인서를 발급하는 데에 필요한 다음 각 호의 정보를 관계 중앙행정기관, 지방자치단체, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 생산자단체 등이나 전자정부법 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 조회하는 조치에 대하여 동의합니다

1. 개인정보 조회 항목에 관한 사항

가. 어업면허․허가․신고내용 확인에 관한 사항 (O)

나. 수산물의 판매계약 체결 및 판매의 확인에 관한 사항 (  )

다. 어업경영주와 고용계약 체결 및 고용의 확인에 관한 사항 (O)

라. 주민등록표에 등록된 가족원의 확인에 관한 사항 (O)

마. 사업자등록 및 근로소득세 원천징수 대상자의 확인에 관한 사항 (  )

바. 국민연금․공무원연금․사립학교교직원연금․군인연금 및 별정우체국직원 관련 연금의 납부대상자의 확인에 관한 사항 (  )

사. 「국민연금법」․「국민건강보험법」에 따른 국민연금․국민건강보험의 가입 및 가입자 종류와 보험료의 납입고지서․영수증 등의 확인에 관한 사항 (  )

아. 기타의 사실 확인에 관한 사항 (O)

지방해양수산청장은 위에 열거한 조회항목 중 신청자의 개인정보 조회 대상 항목에 대하여 「〇」표시를 한 후 신청자로부터 동의를 받아야 합니다.

2. 개인정보조회 동의자에 관한 사항(주민등록 기준)

가. 성명 :                     (서명 날인)

나. 주소 :

다. 주민등록번호 :

라. 연락처 : (집전화)

(사무실 전화)

(휴대전화)

※ 동의자 유의사항 : 동의자는 동의자 성명 난에 직접 서명 날인하여야 하며, 신청자가 어업인 확인서 발급에 필요한 해당기관의 개인정보조회 조치에 동의하지 않으면 이 고시에 따른 어업인 확인서를 발급하지 않을 수 있습니다